El comportamiento bulímico puede mantenerse oculto durante meses y años ante la ignorancia de los familiares y amigos. La paciente lo sufre y disimula hasta ser sorprendida o contarlo a alguien en un momento de desesperación.

En este artículo encontrará los siguientes apartados:

. Diagnóstico de la bulimia nerviosa

. Inicio de la enfermedad

. Desarrollo y mantenimiento de la enfermedad

. Guía práctica para el tratamiento de la bulimia nerviosa

Diagnóstico de la Bulimia Nerviosa según el CIE -10

. Episodios frecuentes de hiperfagia (al menos dos veces a la semana durante un periodo de tres meses), en los que el paciente consume grandes cantidades de alimentos durante mucho tiempo.

. Preocupación persistente por la comida junto a un deseo intenso o sentimiento de compulsión a comer.

. El enfermo intenta contrarrestar la repercusión de los atracones en el peso mediante uno o más de los síntomas vigentes:

1. Vómito autoprovocado

2. Abuso de laxantes

3. Periodos de ayuno

4. Consumo de fármacos como supresores del apetito (anorexígenos), extractos tiroideos o diuréticos

Si la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina.

. Autopercepción de estar demasiado obeso junto a ideas intrusitas de obesidad (a menudo conduciendo a una deficiencia de peso).

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Inicio de la enfermedad *

La edad de inicio se sitúa entre los 16-20 años, aunque hay casos con apariciones precoces en torno a los 12 años. Un 25% se inició directamente en la bulimia, y un porcentaje similar tuvo una anorexia nerviosa instaurada como antecedente. El 50% restante habían desarrollado una anorexia nerviosa incompleta antes de la bulimia, es decir, perdieron peso y se mantuvieron así de dos a seis meses, pero al no poder continuar la paciente recurrió al vómito autoprovocado y oculto y/o al uso de laxantes.

La persona enferma se oculta de los demás, y también de ella misma. Es entonces cuando aparece la mentira que se extiende a otras áreas de la vida y que junto a la sospecha o desconfianza del entorno, serán dos de los obstáculos más serios del tratamiento.

La gran mayoría de las pacientes bulímicas presentan, al menos, una gran parte de estos síntomas:

1. El vómito cambia a la paciente. Han encontrado la solución, pueden comer sin engordar y además disminuye la tensión familiar. Sin embargo, al poco tiempo cunde la insatisfacción; unas porque quieren seguir bajando de peso y otras porque tras el vómito tienen más necesidad de comer.

Con el vómito, la paciente empieza a hacer una serie de experimentos de consecuencias fisiológicas. Calcula cuánto debe devolver y en qué orden salen los alimentos, investiga los tiempos de digestión, utiliza la leche como vomitivo, usan la mano para favorecer el vómito (hasta hacerse erosiones o callosidades), aprenden a devolver sin ruido, etc. Aparecen problemas en la dentadura (caída de dientes), encías, molestias gástricas o esofágicas, pérdida de conocimiento o convulsiones epileptiformes, etc.

2. Los atracones también destrozan la vida de la paciente. Muchas pasan a esta etapa desde el vómito, otras lo descubren después y algunas no pueden devolver aunque se atraquen.

En el inicio del la bulimia tratan de controlar, pero muchas fracasan y comen sin parar, habitualmente a escondidas eligiendo sustancias de fácil digestión que ingieren con voracidad y en muy poco tiempo. Si lo hacen por la noche recogen todo para no ser sorprendidas, al día siguiente se sienten mal, física y moralmente. A muchas les cuesta levantarse y si son estudiantes dejan de ir a las primeras clases.

Se sienten deprimidas, gordas, horribles y que nadie pueda verlas. La comida invade sus vidas, preparan los atracones durante horas o incluso días y empiezan a rechazar todo tipo de actividades sociales para poder comer.

3. La bulimia se puede exacerbar con crisis de ingestión que duran varios días, en los que la paciente se dedica en exclusiva a “su vicio”.

Pueden utilizar tranquilizantes para disminuir la ansiedad, mezclados en ocasiones con derivados anfetamínicos para disminuir el hambre.

4 .La mayoría asocia el comportamiento bulímico con vómitos, es el síndrome bulímico-purgativo. Para purgarse, además del vómito o para sustituirlo, usan laxantes y diuréticos. El estreñimiento es habitual y normal cuando se utiliza diariamente el vómito.

El uso de laxantes y diuréticos lo hacen sin preocuparse por las consecuencias y riesgos para la salud, el fin es el controlar el peso.

5. En ocasiones sufren de regurgitación y rumiación, es decir, pasa el contenido gástrico a la boca, que en ocasiones es oído por el médico y familiares. Las pacientes tratan de disimularlo tapándose la boca. En solitario, parece tener carácter autoestimulatorio donde se evade y otras lo escupen.

6. Algunas enfermas chupan y escupen comida a escondidas en su habitación. Si se les sorprenden tienden a negarlo enfadadas.

7. Se puede observar en las pacientes bulímicas la cara hinchada, “gorda” para ellas, e hipertrofia parotídea que al recuperar una alimentación normal ésta desaparece.

8. Las pacientes bulímicas tienden a ser más aprensivas e hipocondríacas que las anoréxicas. Los calambres, debidos a la pérdida de potasio por los vómitos, les asusta. Los mareos tardan en confirmarlos, avergonzadas de autoinducírselos, aunque en el fondo estén aterradas. Las pérdidas de conocimiento las delatan, y las crisis convulsivas, parecidas a las epilépticas, las llevan a los servicios de urgencias.

Asícomo hay crisis bulímicas, también hay periodos con menor sintomatología, pero parece que cualquier acontecimiento las descompensa: exámenes, problemas familiares o de amistades, amores, estudios, trabajo, etc.

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Desarrollo y mantenimiento de la enfermedad *

Los atracones y conductas purgativas tienden rápidamente a transformarse en costumbre y más tarde en hábitos, muy difíciles de modificar.

Junto con el tratamiento, la familia y su organización son claves para la evolución y el pronóstico. Así como la familia tiende con frecuencia a señalar a la paciente como el elemento de descomposición familiar, la paciente ve a su familia como un caos que sólo ella puede arreglar.

Los factores de mantenimiento y sufrimiento mental entre otros, son:

1. La sintomatología depresiva y de ansiedad está presente en la mayoría, en mayor proporción que las anoréxicas.

2. Las ideas o pensamientos suicidas está presente en un 80% de los casos, y el paso al acto es relativamente frecuente. Es uno de los factores de mayor riesgo y de indicación de ingreso hospitalario.

3. La sintomatología disociativa es frecuente en momentos de crisis, y a veces es difícil precisar si un episodio de pérdida de conciencia se debe a esto o a una alteración hidroelectrolítica provocada por los vómitos, diuréticos, etc. Es frecuente el abuso de alcohol, y en menor grado de cocaína y drogas de diseño.

4. También se observa una enorme inestabilidad afectiva, fluctuando de la locuacidad al ensimismamiento, de la risa al llanto, de la tristeza a la rabia y de pronto a la intensa alegría.

5. Actúan sin pensar, conducta impulsiva. La mayoría de los actos suicidas son, por ejemplo, conductas no premeditadas.

6. Baja tolerancia a la ansiedad, a la frustración y pobre autoestima son aspectos que hacen que cualquier situación que no prevean o sueñen les parezca un fallo irreparable que les lleve a una crisis. Esta perspectiva distorsionada complica la relación con la realidad, situaciones y personas de su alrededor.

7. Tendencia al perfeccionismo. Cualquier tarea que emprenden, más allá de sus limitaciones, que no ven, la inician con gran autoexigencia y cuando constatan que no pueden, se desesperan.

8. Necesidad de aprobación, halago y deseo de ser el centro de atención. Voracidad afectiva, suelen pedir demasiado de su entorno, y a la vez sentirse rechazadas/os.

9. Interpretan la realidad olvidando muchos detalles importantes, con los que cometen errores. Prima el egocentrismo afectivo, por lo que cualquier hecho cae dentro de su sistema de pensamiento. Hacer dieta, controlar el peso, tener una figura adecuada es absolutamente esencial para la felicidad de la bulímica.

10. Las cosas son todo o nada, los términos medios no existen en un peculiar razonamiento dicotómico.

11. La/el paciente sustituye su autovaloración por una imagen estándar idealizada. En la comparación de lo que es y dicha imagen siempre hay un fracaso, de ahíí que sea necesario ese continuo apoyo externo que le recuerde lo mucho que vale. Les cuesta expresar con palabras lo que sienten corporalmente y personalmente, hay una confusión de sensaciones y pensamientos. Y su mundo de creencias, presentan gran dogmatismo y rigidez, desde el “debo de”, “tengo que”, “estoy obligada a”, etc.

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Guía practica para el tratamiento de la Bulimia

1. Una evaluación exhaustiva que debe incluir el estado físico, la historia del trastorno alimenticio y fenomenología, trastornos psiquiátricos asociados, patrones de uso de sustancias, historia del desarrollo, historia familiar y entrevista familiar.

2 .En un tratamiento ambulatorio se incluiría los fármacos antidepresivos para reducir los atracones y purgas, independientemente de la presencia de la depresión. En muchos casos se recomienda responsabilizar a un familiar de la medicación y a la vez buscar aquellos psicofármacos de menor toxicidad en caso de sobredosis.

Recuperación de un orden en la alimentación, venciendo muchas dificultades, sobre todo de orden psicológico, pero también físico. La recuperación nutricional suele ser lenta y agregando si es necesario suplementos de hierro, potasio, zinc, magnesio, etc. Es necesario la prevención y control de las complicaciones médicas en el seguimiento de la paciente.

3. El ingreso hospitalario está recomendado cuando se detecta una alta impulsividad, por una crisis bulímica prolongada e ideación suicida persistente, depresión mayor con actividad delirante, trastornos de personalidad y psicosis toxica. Además es necesario si la paciente no mejora en el tratamiento ambulatorio.

4. La terapia individual debe usarse cuando la paciente está lo suficientemente motivada, y sea capaz de participar significativamente. Que al principio se puede centrar en el control del peso y lo que conlleva (atracones, vómitos, dietas exageradas, etc) para luego pasar a otras áreas fundamentales en el desarrollo y mantenimiento de la enfermedad.

5.La terapia familiar es indicada para prácticamente todas las pacientes jóvenes y debería ser dirigida a reducir la culpabilización hostil, mejorar la comunicación directa sobre los conflictos familiares más importantes. La colaboración familiar permite un mejor seguimiento y es un poderoso instrumento de apoyo al tratamiento.

En el caso que la paciente haya estado hospitalizada preparar a la familia de cara a tratar eficazmente a la paciente cuando vuelva a casa.

5. Las terapias individuales y familiares deberían ser adaptadas a los estilos cognitivos y defensivos, a la disposición psicológica y al sistema de creencias de los participantes.

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* (Dr. Gonzalo Morandé,)

El estar deprimido se tolera mal, quizás esta es la causa por la cual se retroalimenta la ansiedad, la prisa por salir de tales estados, que todo nos viene grande y no podemos hacer mucho por nosotros mismos,  mas aún si dura mas tiempo de lo debido y nos encontramos bloqueados.

Lo urgente es bajar la ansiedad para poder poco a poco salir del bloqueo que nos impone la situación depresiva, la desgana con todo y la poca motivación al sentirse metido en un pozo negro que no tiene salida, sensación muy común en las depresiones.

Ya hemos comentado los diferentes tipos de depresión que nos encontramos en clinica. Ahora nos vamos a centrar en estudios que avalan la mejor forma de encarar una depresión y salir exitosamente de ella.

Hay dos vias muy claras:

• Modelo médico o farmacólogico: se trata de  la administración de antidepresivos combinado con otras pastillas por ejemplo si la ansiedad fuese muy alta.
• Modelo psicológico o psicoterapia: aqui entran todo tipo de terapias y escuelas que ayudan a salir de estos estados depresivos desde diferentes técnicas.

Desde muchos estudios y nuestra experiencia clinica nos indica que en muchas ocasiones la combinación de ambos tratamientos es lo mas efectivo para poder salir de estos estados depresivos.

El siguiente estudio es muy explicativo:

Eficacia relativa de la psicoterapia y de la terapia combinada en el tratamiento de la depresión: Un meta-análisis.

Origen:

Las revisiones de la eficacia relativa de la psicoterapia y de la terapia combinada (psicoterapia con farmacoterapia) para la depresión han producido conclusiones contradictorias. Esto puede ser explicado por la heterogeneidad clínica de los estudios revisados.

Objetivo:

Llevar a cabo un meta-análisis con un nivel aceptable de homogeneidad con el fin de investigar la relativa eficacia de la psicoterapia y de la terapia combinada en el tratamiento agudo de la depresión.

Método:

Se realizó una búsqueda sistemática por RCTs publicados entre 1980 y 2005 que comparaban la psicoterapia y la terapia combinada en pacientes externos psiquiátricos adultos con trastorno depresivo mayor unipolar no-psicótico. Los estudios se clasificaron de acuerdo a la cronicidad y a la severidad de la depresión. Se realizó un meta-análisis y pruebas estadísticas para medir la heterogeneidad.

Resultados:

El meta-análisis incluyó siete estudios que evaluaban a un total de 903 pacientes. Ninguna de las pruebas de heterogeneidad establecieron significado. Esto indica una falta de evidencia para la heterogeneidad de los resultados. Los índices de abandono no difirieron significativamente entre las dos modalidades de tratamiento (25% en terapia combinada y 24% en psicoterapia, p = 0.77).

Al término del tratamiento, el índice de remisión para la terapia combinada (46%) fue mejor que para psicoterapia (34%).

En la depresión moderada, la diferencia entre el índice de remisión para la terapia combinada 47% y la psicoterapia 34% fue estadísticamente significativa.

Depresión mayor leve la terapia combinada 42% frente a la psicoterapia 37%.

Depresión mayor crónica fue una diferencia significativamente mayor, la terapia combinada 48% frente a la psicoterapia 32%, pero no en depresión mayor no-crónica. combinada el 43% frente al 37% de la psicoterapia.

En un nivel más específico, no se encontraron diferencias en los índices de remisión para las modalidades de tratamiento en depresión no-crónica moderada o leve.

La terapia combinada llevó a resultados significativamente mejores 48% que psicoterapia sola en depresión crónica moderada 32%.

Conclusiones:

La terapia combinada es más eficaz que la psicoterapia sola. Sin embargo, estos resultados dependen de la severidad y de la cronicidad.

Fuente:Relative efficacy of psychotherapy and combined therapy in the treatment of depression: A meta-analysis

A raiz de este estudio si podemos decir que el tratamiento combinado es mejor si la depresión esta cronificada y dependiendo de la gravedad.

También podemos decir que el tratamiento combinado en depresiones mas leves o menos cronificadas ayuda mucho al tratamiento psicoterapeutico si el paciente decide combinar ambos. Se puede prescindir de la farmacologia cuando menos grave sea la depresión o menos cronificada, pero es una ayuda a tener en cuenta en muchos casos.

Encuesta Sobre Tratamientos de la Depresión

Si es tan amable de rellenar la encuesta será muy útil para poder asesorar a otros visitantes.

Encuesta

Resultados obtenidos

Toro (Barcelona, 1982) encuentra que un 53% de estudiantes universitarias quiere adelgazar y que, sobre el total, un 80% conoce a alguien, entre familiares y amigos, empeñado en seguir una dieta. Extrapolando (Dr. Gonzalo Morandé), aproximadamente dos millones de jóvenes inician dietas y otros procedimientos para adelgazar en primavera. Una parte de ellos serán pacientes con anorexia y bulimia nerviosa meses o años después.

En este artículo encontrará los siguientes apartados:

Diagnóstico de la anorexia nerviosa

Inicio de la enfermedad

Desarrollo y mantenimiento de la enfermedad

Guía práctica para el tratamiento de la anorexia nerviosa

Diagnóstico de la anorexia nerviosa, según el CIE-10

.Pérdida de peso, o falta de ganancia de peso en los niños, que conduce a un peso corporal de al menos un 15% por debajo del peso normal esperado para la edad y la talla correspondientes.

.La pérdida de peso es autoinducida mediante la evitación de alimentos “que no engordan”.

.Distorsión específica de la imagen corporal psicológica, en forma de idea sobrevalorada e intrusa de miedo intenso y persistente a la obesidad, de tal manera que el enfermo se impone un límite de peso corporal.

.Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipófisis-adrenales, puesto de manifiesto en la mujer por amenorrea y en el varón por pérdida de interés por la sexualidad e impotencia (una excepción aparente es la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas bajo terapia de sustitución hormonal, la más frecuente es la toma de píldoras contraceptivas).

.No cumple los criterios A y B de bulimia nerviosa (Ver artículo de Bulimia Nerviosa)

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En el inicio de la enfermedad *

La gran mayoría de las pacientes anoréxicas presentan al menos una gran parte de estos síntomas comportamentales, mentales y emocionales:

.Comienzo en la adolescencia en el 80% de los casos, con una edad media entre los 13-14 años. Un 10% la inicia antes de los 11 años, y el resto después de los 20 años. La mayoría de estas chicas no presentaba obesidad previa, aunque se sentían gordas si se comparaban con el prototipo de moda, con una especial insatisfacción con determinadas partes del cuerpo: muslos, nalgas y abdomen, y en menor proporción pechos y cara.

.La desaparición de la menstruación es muy precoz, un 20% se produce antes de perder peso de forma significativa, otro 60% padece amenorrea en los tres primeros meses de evolución y un 10% mantiene sus reglas seis o siete meses. Se vive como algo positivo, y refuerza el empeño anoréxico. Sin embargo el estreñimiento, retiene peso y se combate con laxantes.

.Las dietas que se imponen al comienzo de la enfermedad son muy variadas.

.La pérdida de tejido adiposo subcutáneo las anima día a día y ellas mismas se encargan, a diario de medirla por diferentes procedimientos.

.La disminución de la masa muscular es evidente en cualquier exploración clínica de estas pacientes. La ausencia de fatiga manifestada y constante actividad no parece preocuparles.

.La distorsión de la imagen corporal se acentúa cada vez más. Se ven gordas y deformes en las zonas “donde lo estuvieron” (muslos, nalgas, etc) aunque hayan perdido mucho peso. Se miran al espejo, se pesan muchas veces, preguntan con insistencia por su imagen.

.La pérdida de temperatura corporal parece no molestarles. Se abrigan más, usan guantes o se acercan a las calefacciones. La acrocianosis distal (manos amoratadas) la justifican como constitucional, al igual que el hirsutismo (presencia de lanugo).

.Las horas de sueño disminuyen con el pretexto de estudiar y entran en un estado de insomnio encubierto. Muchas temen engordar mientras duermen, y en ocasiones aparecen pesadillas de ser obligadas a comer.

.El aumento de la actividad útil y las horas dedicadas a ella, principalmente al estudio en detrimento del tiempo libre, que les parece una pérdida de tiempo. Suelen ser estudiantes exitosas con un perfeccionismo extremo en sus trabajos. Abusan de su inseguridad y afrontan la tarea con miedo, asustándose a sí mismas con posibles malos resultados para así estudiar más.

.El agobio se prolonga con un alto coste de actividad, gastos de energías y estrés en los sucesivos exámenes y en la espera de resultados presumiblemente negativos. Se hacen más limpias, ordenadas y pretenden que los demás sigan sus ritmos. Cocinan y se especializan en maravillosos platos que insisten en que se los coman los familiares sin probar ellas bocado.

.Presentan un comportamiento peculiar con los alimentos y comidas, que guardan o almacenan de forma especial. Piensan todo el día en comer, y al acercarse la hora de la comida se ponen nerviosas y en ocasiones, buscan el enfrentamiento para calmarse. Cuando se sientan a la mesa miran fijamente al plato y las cantidades de alimento (las nociones de cantidad y volumen las tienen alteradas), cualquier partícula de grasa o aceite puede ser un drama, revuelven los alimentos con el tenedor y cogen pequeños trozos. Tiran o esconden la comida en un bolsillo, zapato o cualquier parte. Se levantan con rapidez de la mesa con cualquier pretexto.

.La mayoría de las pacientes tienen una actividad excesiva para su edad, no se sientan, ni reposan, ya que se angustian por ello.

.La aparición de vómitos, uso de laxantes y falta de ayuno es un indicativo de pronóstico más difícil (anorexia restrictiva vs. purgativa). Todas la anoréxicas temen ser bulímicas, la mitad tendrá episodios de ingesta compulsiva o atracones, aunque sólo un tercio derivará en bulimia o bulimarexia.

.Presentan aislamiento social, se alejan de sus amigas a quienes culpan de dejarlas de lado y no entenderlas. Ignoran sus llamadas e invitaciones.

.Una vez perdidas las claves de comunicación con gente de su edad, pasarán años en recuperarse. Tratan de pararse en el tiempo, regresar a la infancia y se refugian en casa y en los estudios.

.Desaparece todo interés sexual, como todo lo ligado al sexo, la procreación y el parto, tanto, que todo ello les producirá asco y gran temor.

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Desarrollo y mantenimiento de la enfermedad*

La enfermedad se va apoderando progresivamente del/la paciente, como si se tratara de una adicción. La niegan abiertamente, rechazan el hecho de estar enfermas/os ante su familia, amigos, médicos, etc.

En pocos meses se instaura un cuadro con poderosos mecanismos de autoperpetuación físicos como psicológicos:

.La capacidad de adaptación del organismo contribuye al mantenimiento de la enfermedad. El paciente atribuye o interpreta las respuestas fisiológicas de manera que vaya haciendo la “enfermedad a su medida” para condicionar nuevos ajustes. Pueden vivir meses y a veces años con 500/600 calorías diarias en un ajuste calórico, donde las analíticas a nivel hematológico como bioquímico sorprenden por su normalidad, salvo la elevación del colesterol sérico. Esto refuerza la omnipotencia del/la paciente. Los cuadros purgativos y bulimaréxicos tienden a cronificarse con más fuerza.

.La familia también está involucrada en la enfermedad, ya que el esfuerzo inicial por adelgazar en muchos casos es entendido por ella, especialmente en aquellas que dan importancia a la apariencia, o cuando la chica/o presenta un sobrepeso.

También se valora la disciplina y el esfuerzo por los estudios y el perfeccionismo a otros niveles, pero después la situación se escapa de las manos a los padres y se crea un ambiente confuso y tenso donde la paciente pasa a ser centro de atención y el problema de la casa.

.Los síntomas depresivos pueden anteceder o acompañar la anorexia nerviosa. Cuanto mayor sean éstos, más lenta será la evolución de la anorexia. Tienen más síntomas depresivos las pacientes con cuadros purgativos y bulimaréxicos.

.Las pacientes presentas un alto índice (61%) de ideas o pensamientos suicidas. En el caso de las restrictivas es escaso, pero en las bulimaréxicas alcanza el 80%.

.Un tercio de las pacientes presenta síntomas obsesivos compulsivos, sobre todo en las restrictivas o típicos.

.Muchas anoréxicas viven al borde de la locura, ya que se sienten como dos personas, una que les anima a recuperarse y otra, más poderosa casi siempre, que les dice lo contrario.

.También es frecuente que se de la incapacidad para darse cuenta de sus emociones (alexitimia), no las reconocen. Incluso tienen dificultad para reconocer sensaciones como el hambre, la sed, la fatiga y deseo sexual.

.El impedimento para disfrutar o sentir placer (anhedonia), les hace difícil definir qué es lo que quieren, qué es gusta, quién les interesa, etc.

La alteración de los procesos mentales es profunda y duradera, y tardará años en producirse una recuperación completa. Aunque la paciente sea tratada, hospitalizada y forzada a alimentarse no se debe olvidar que estamos ante una persona que ha hecho de la enfermedad su identidad.

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Guía práctica para el tratamiento de la Anorexia **

.Una evaluación exhaustiva que debe incluir el estado físico, la historia del trastorno alimenticio y fenomenología, trastornos psiquiátricos asociados, patrones de uso de sustancias, historia del desarrollo, historia familiar y entrevista familiar.

.La meta inicial del tratamiento debe restaurar el peso hasta el punto de la reanudación de la menstruación normal. El tratamiento hospitalario es necesario si la paciente no mejora en el tratamiento ambulatorio. Un buen equipo asistencial es clave para dar ánimo y apoyo a la paciente para combatir sus ambivalencias y compulsiones. El programa debe incluir poderosas contingencias conductuales, por ejemplo, estar en la cama hasta que la ganancia de peso sea evidente, dar a la paciente un feedback sobre las calorías consumidas y peso ganado, y gradualmente devolver el control de la alimentación a la paciente.

.La alimentación por sonda y la alimentación parenteral total no es casi nunca necesaria, pero en ciertos casos puede salvar la vida.

.La terapia individual debería usarse cuando la paciente esté lo suficientemente motivada, y sea capaz de participar significativamente.

.La terapia familiar es indicada para prácticamente todas las pacientes jóvenes y debería ser dirigida a reducir la culpabilización hostil, mejorar la comunicación directa sobre los conflictos familiares más importantes, y preparar a la familia de cara a tratar eficazmente a la paciente cuando vuelva a casa.

La terapia familiar no debería ser usada cuando uno o más miembros son rígidamente destructivos.

.Las terapias individuales y familiares deberían ser adaptadas a los estilos cognitivos y defensivos, a la disposición psicológica y al sistema de creencias de los participantes.

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* (Dr. Gonzalo Morandè, 1995)

** (APA,1993; Yaguer 1994)

Dentro de un cuadro depresivo se pueden encontrar diversas estructuras de personalidad, poder distinguirlas es vital para, basándonos en ese diagnóstico, iniciar el tratamiento adecuado.

Tipos de Depresión

. Depresiones neuróticas o reactivas: en este tipo de depresiones la culpa y el autorreproche es central, el sujeto esta reprochándose constantemente su comportamiento, pensamientos y sentimientos. Todo le hacer pensar que se ha comportado mal y se juzga severamente por los fallos cometidos. Suelen ser provocadas por una mala elaboración de una pérdida actual o pasada. El tratamiento se basaría en elaborar esa pérdida, ver cómo se comporta la persona cuando entra en situaciones de ambivalencia afectiva con los otros (amor/odio) y ayudar a transformar ese autoodio.

. Depresiones de personalidades límite: estas suelen ser más graves que las anteriores, la culpa y el autorreproche no ocupan el lugar central, aparecen más verbalizaciones de indignación junto a sentimientos depresivos, el individuo se siente frustrado por que esto le pueda pasar a él. El tratamiento a diferencia del anterior se centraría más en ayudar al individuo a construir una imagen de sí mismo más benevolente, tener mayor tolerancia a la frustración y a descentrarse de sì mismo.

. Depresiones mayores o melancolía: este tipo de cuadro depresivo suele ser el más grave, necesita de tratamiento farmacológico junto con psicoterapia. El mundo interno suele ser inexistente y el sujeto muestra una inactividad o actividad frenética, dependiendo del cuadro

Recomendaciones y trabajo en Terapia

El trabajo terapeútico sería diferente según el tipo de depresión subyacente, la farmacología puede estar indicado para ayudar en la mejoría en todos los cuadros, pero esta especialmente recomendada cuando la depresión sea mas grave o lleve más tiempo el sujeto padeciendola.

Uno de los afectos que aparece bloqueado es la agresión, es decir, padeciendo una depresión nos cuesta enormemente expresar desacuerdo, enfadarnos con el otro, etc….. Suele ser mas frecuente el volcar la agresión hacia uno mismo, es decir, nos culpanos nosotros o estamos colericos y enfadados con lo que nos esta sucediendo, resulta muy beneficioso el que se pueda ir soltando las cosas que nos desagradan del otro y empezar a cuestionar terapeuticamente esa visión tan negativa de uno mismo que esta tan presente en las depresiones.

También es muy frecuente el verlo todo negro, uno se siente metido en un pozo negro sin escapatoria, es una visión sesgada de la situación de uno propio de la enfermedad, no es real que no se salga nunca, no es una condena, quizas lo que haya es un mal manejo de ciretos mecanismo internos que cuando se desbloquea y mejora ciertos mecanismos el funcionamiento del individuo mejora mucho.

Depresión y problemas de salud

Se esta viendo que la depresión asi como otras enfermedades psíquicas influyen en el sistema inmunológico, haciendo que su funcionamiento sea peor, esto conlleva un deterioro en la forma que el organismo se protege de las amenazas, tanto externas como internas.

Asi se ha visto que se producen más radicales libres, es decir el envejeciemiento se acelera, la propensión ha coger enfermedades de tipo físico es mayor como consecuencia de la bajada del sistema inmunológico, se esta correlacionando ciertos tipos de tumores con la depresión, es decir aumenta el riesgo de ciertos canceres con el sistema inmunológico bajo, etc….

Un buen equilibrio en la salud psiquica se refleja en nuestro físico y viceversa, una mala salud psíquica nos causa muchos problemas físicos de rebote.

El primer miedo que surge es a quedarnos solos, cuando la figura del adulto que nos cuida le requerimos y no está el miedo nos invade, lloramos y nos atienden, poco a poco vamos tolerando mejor las ausencias adoptando mecanismo para superar los miedos o ansiedades de separación.

El siguiente miedo que aparece es el miedo a la oscuridad, pantalla sobre la cual proyectamos nuestras fantasias mas terrorificas, es común a esta edad la necesidad de muchos niños a tener una luz encendida para que puedan conciliar el sueño.

Otro de los miedos que surgen es a los animales grandes, si no se esta cerca de ellos en la crianza más miedo se puede manifestar, la reacción calmada del adulto tranquiliza al niño.

Y por ultimo el miedo a los animales pequeños, los niños suelen manifestar una fobia hacia las moscas y todo tipo de insectos, que se les va pasando con la edad, pero que hay niños que manifiestan con mucho temor hacia estos insectos.

Son situaciones evolutivas que podriamos calificar de normales, un alto número de la población infantil lo manifiesta en mayor o menor medida. Hay algo de irracional y de suprevivencia de la especie mezclado en ello, una forma de mantenerse las crias cerca de los adultos frente a los peligros.

En la edad adulta, estos miedos y terrores suelen estar superados, algún resto fóbico puede quedar, pero sin mayor importancia.

Sin embargo hay personas que en la edad adulta pueden padecer estas fobias simples (miedos irracionales a objetos, animales o situaciones), fobias complejas donde es más que el miedo a algo, se pueden tambien volver muy oceanícas que se pierda la perspectiva y ya no se sepa ni a que se teme.

Podiamos agruparlas en dos grandes grupos:

Fobias Simples: este tipo de fobia suele elegir como objeto y/o situación fóbico algo muy proximo, como por ejemplo la fobia a las palomas, se escogen porqu están cerca, no se escoje la fobia a los canguros que no están cerca.

Fobias Complejas: aqui el objeto o la situación fobica suelen ser multiple, incluso ni se sabe cual fue el originado, es una situación muy grande de temor.

Los mecanismos que se usan en las fobias son:

Acercamiento/evitación: por un lado se teme al objeto fóbico, pero por otro lado se necesita esta en contacto con el, es decir se ecogen objetos próximos, no lejanos, de nada sirve tener fobia a las gaviotas en el interior, es mejor tener a algo cercano para poder controlarlo.

Generalización: es muy común que la fobia generalice o sobregeneralice, es decir si tento fobia a las palomas puedo tambien temer todo lo que vuela según evoluciona la fobia.

Busqueda de acompañantes: las fobias suelen buscar acompañantes, normalmente contrafóbicos, es decir gente que tenga uan actitud contraria a la suya con el objeto temido,.

Tendencia a la idealización: se suele ver todo en clave idealmente bueno/ idealmente malo, es dificil evaluar las situaciones de forma más real, se pierden aspectos importantes de las situaciones, las personas y las cosas. Por ejemplo el catastrofismo es comun.

La fobia, desgraciadamente crea poca simpatia a su alrededor, más bien lo contrario, mucha gente les toma el pelo de sus angustias o se rien de algo que no entienden, el trabajo consistiría en ir resolviendo esos miedos irracionales.

• Alteraciones de la actividad cardíaca
• Palpitaciones con breves arritmias
• Taquicardia
• Transtornos de la respiración
• Disnea nerviosa
• Sudoración profusa
• Temblores y sacudimientos
• Diarreas bruscas
• Vertigo locomotor

Esta es un descripción de la sintomatología física que puede acompañar a un ataque de ansiedad, tomando más peso unos transtornos corporales sobre otros según el caso. Normalmente solemos tener un organo diana, hay gente que el digestivo se le remueve más con la ansiedad, otros quizás la piel, la ansiedad también se somatiza.

En esencia esto tan negativo que es la ansiedad para el que la padece tiene su fundamento, es una señal anticipatoria de peligro, de esa forma nos mantenemos alerta y podemos reacionar con más rapidez, claro esta que el que padece ansiedad se trata de una señal de alarma que no se corresponde con el peligro que tiene enfrente, muchas veces puede ser un simbolo de algo temido, en el pasado quizas, que no pudimos enfrentarnos a ello.

Una de las elaboraciones psiquicas que se encuentran más a menudo despues del ataque de ansiedad es el temor a volverse loco o morirse, el estado de ansiedad nos lleva a elaboraciones tan catastrofista como el temor a desaparecer bien fisicamente o psiquicamente, algo totalmete irracional si se piensa luego en frio, es más la perdida de control lo que nos pertuba.

Esto no quiere decir para nada que el que sufre un ataque de ansiedad no esté preparado para enfrentarse a peligros reales, fuera de los miedos imaginarios que le acompñan (temor a un ataque cardíaco, volverse loco, etc…), no tiene ningun impedimento como las demás personas.

Volverse sobreprotector con quien le pasa esto es frecuente, si no se evoluciona de esa posición a otras mas simétricas o igualitarias en la relación es señal de que algo no anda bien y estamos creando una colusión desde la sobreprotección. Se les ayuda creando un vinculo emocional donde puedan ir creciendo y cogiendo seguridad para enfrentarse a sus miedos.

La angustia o ansiedad diriamos que es un sintoma dentro de muchos cuadros, es el resfriado de la psiquitría, es muy común, cuando se dispara o se maneja mal las situaciones ansiogenas crea muchos problemas, en la mayoria de los casos una psicoterapia facilita la normalización y manejo de las situaciones ansiogenas.

El miedo a la muerte, al paro cardíaco, a volverse loco, etc… en la terapia se va viendo que quizas remitan a situaciones de desampara pasadas que no pudieron ser superadas, y que ahora en condiciones más favorables, son suceptibles de ser dominadas.